קיפוח מבוטחים ע"י חברות ביטוח

חולה סיעודית תובעת את חברת הביטוח שלה על כך שהחברה דחתה את תביעתה לתגמולי סיעוד שלא בצדק. התובעת, באמצעות עורך דינה טוענת כי נוכח מצבה הרפואי היא זכאית לתגמולי סיעוד למשך 3 שנים.

האשה כבת 73 , נכה בכסא גלגלים, תובעת את חברת הביטוח שלה על כך שהחברה לא מכבדת את פוליסת הסיעוד.

בתביעה שהוגשה לבית משפט השלום בתל אביב, טוענת באת כוחה של האישה, כי האישה הצטרפה לפני כעשר שנים לפוליסת הסיעוד של חברת הביטוח המיועדת למבוטחי הכללית. מטרת הפוליסה להבטיח למבוטח סכום חודשי כספי למשך 3 שנים, אם מסיבה כלשהיא הוא יהפוך לסיעודי לפי הגדרת "מצב סיעודי" בפוליסה: איבוד היכולת לבצע 3 פעולות יומיומיות מעל 50% , כגון היכולת להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, ללכת לשירותים, לאכול לבד וכו'.

בכתב התביעה נטען כי האישה פנתה למחלקת הסיעוד של ביטוח לאומי ובמקביל הגישה

 תביעה נגד חברת ביטוח כדי לממש את הפוליסה. ביטוח הלאומי בדק אותה 3 פעמים בשלוש השנים האחרונות והכיר בה כזכאית לשירותי סיעוד. בבדיקה האחרונה לפני כשנה  קבע הביטוח הלאומי כי המגבלה שלה היא לצמיתות.

עורכת דינה מסבירה כי המשמעות של ההכרה של הביטוח הלאומי היא שהאישה זכאית לקבל מטפלת והביטוח הלאומי משתתף בעלויות שלה.

חברת הביטוח אשר נתבעה שלחה רופא שיבדוק את החולה בביתה וזה המליץ לא להכיר בה כסיעודית.

עורכת דינה מספרת:

 מדובר ב 2500 לחודש בערך למשך 3 שנים. סה"כ 100 אלף שקל. לא מדובר במיליונים שבשבילם זורקים אישה לרחוב. ויודגש: מדובר באשה סיעודית לגמרי כמעט, עם טיטולים, על כסא גלגלים כל הזמן, שביטוח לאומי (שגם הוא לא הכי קל שבעולם), בחן את התפקוד שלה 3 פעמים והכיר בה פעם אחר פעם כסיעודית, ועם הזמן גם קבע שיש החמרה במצבה.

 חשוב להדגיש כי יש דו"ח תלות מפורט של הביטוח הלאומי. אבל זה לא שכנע כאמור את חברת הביטוח.

כתבה עו"ד מאירה זוהר מתמחה בנזקי גוף

אודות מחבר המאמר

משרד עוה"ד זוהר ושות', זכה להכרה ודרוג ב"רשימת המאה" של המשרדים החשובים והמובילים

           בישראל בתחום הנזיקין וזאת על פי סקר שנערך בשנת 2001 על די מגזין "הפרקליטים".