פוליסות ביטוח תרופות החדשות אשר יצאו לשוק לא מכבר כוללות קבוצות תרופות להן הן מעניקות כיסוי תרופות לתרופות אשר אינן כלולות בסל התרופות הממלכתי. על מנת להבין מהן התרופות להן ניתן כיסוי תרופות במסגרת פוליסות ביטוח תרופות החדש יש צורך להבין מספר מושגי יסוד בהם נעשה שימוש על מנת להגדיר את התרופות.

מושגי יסוד לסיווג תרופות בביטוח תרופות

·         התוויה – התוויה הינה קישור בין תרופה מסוימת למחלה מסוימת.

·         ספר התרופות – ספר התרופות של ישראל כולל את רשימת התרופות המאושרות לשימוש בישראל ואת ההתוויות של התרופות הללו. תרופה אשר נמצאת בספר התרופות מאושרת לשימוש עבור ההתוויה אליה נועדה בלבד.

·         סל התרופות הממלכתי – סל התרופות הממלכתי הוא קבוצה חלקית מתוך ספר התרופות של ישראל אשר עבורו קיים סבסוד ממשלתי ואשר מאושר לחלוקה על ידי קופות החולים ובכלל זה השב"ן מורחב (שירותי בריאות נוספים אותם מציעות קופות החולים).

·         FDA, EMEA – איגודים שונים ברחבי העולם העוסקים במתן אישור לתרופות שונות עבור התוויות שונות. FDA הינו הגוף האחראי למתן אישורים בארה"ב ואילו EMEA הינו הגוף האחראי על מתן האישורים באיחוד האירופאי.

קבוצות התרופות להן ניתן כיסוי על ידי פוליסות ביטוח תרופות של החברות כולן

קיימות שתי קבוצות אשר להן ניתן כיסוי תרופות בכל פוליסות ביטוח תרופות של כל חברות הביטוח.

1.      תרופות אשר אינן בסל התרופות אולם מאושרות לשימוש בהתוויה הנדרשת בארץ או במדינה מערבית. פערים בין חברות ביטוח שונות עלולים להגדיר מדינות מערביות שונות אשר נלקחות בחשבון.

2.      תרופות המאושרות לשימוש בארץ, אולם להתוויה השונה מזו הנדרשת במקרה של המבוטח. דוגמאות לקבוצה זו היא תרופה המיועדת לטיפול במחלות לב ומאושרת אך במקרה המבוטח מעוניין הרופא לתת את התרופה כאמצעי טיפול במחלה אשר אינה מחלת לב.

ביטוח תרופות ניסיוניות (OFF LABEL)

אחדות מפוליסות ביטוח תרופות השונות כוללות כיסוי אף עבור תרופות ניסיוניות אשר אינן מאושרות לשימוש להתוייה הנדרשת באף מקום בעולם, אולם הן בתהליכי אישור מתקדמים להתוויה הנדרשת. הפער הגדול בקבוצה זו בין פוליסות ביטוח תרופות החדשות הוא:

·         מקצת מן הפוליסות אינן כוללות כיסוי תרופות עבור תרופות בקבוצה זו כלל

·         חלקן של הפוליסות כוללות כיסוי עבור תרופות בקטגוריה זו רק אם הן מיועדות לטיפול במחלה ממארת