אובדן כושר עבודה -פרשנות פוליסות ביטוח

מרבית פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה כוללות בחובן תנאי לפיו המבוטח יהיה זכאי לקבלת תגמולים על פי הפוליסה, רק אם יוכיח שאינו יכול לעסוק בעיסוק סביר אחר, ההולם את השכלתו, ניסיונו והכשרתו.

תנאי זה הינו קריטי ביותר כאשר מבוטח מבקש לממש את זכויותיו על פי הפוליסה, ובהרבה מן המקרים משתמשות חברות הביטוח בתנאי זה, כאשר הן דוחות תביעה המוגשת לפיתחן על ידי המבוטח. אם נעצור לרגע ונחשוב, על פי ההגדרה הנ"ל של חברות הביטוח, כמעט ואין עבודות שאדם אינו יכול לבצע במצב של אובדן כושר עבודה לעיסוקו. שכן, תמיד תוכל חברת הביטוח לטעון כי לעניות דעתה המקצועית המבוטח יכול לעבוד בעבודה כזו או אחרת.

אשר על כן, פותחה הלכה כבדת משקל בפסיקה, העוסקת בהגדרת העיסוק הסביר בחוזי הביטוח השונים ובאופן שיש לפרשה. כך, נקבע בפסיקה כי יש למדוד את העיסוק האחר, הנטען על ידי המבטחת כי הוא עולה כדי עיסוק סביר, על פי סוג התמחותו של המבוטח – אם הוא כולל אפשרויות עיסוק רבות או שמא הוא נתחם לעיסוק הצר שבו עבד המבוטח, עובר לאובדן כושר עבודה לו הוא טוען. כן נקבע כי ככל שסוג ההתמחות של המבוטח הינו צר יותר, כך שהעובד הגיע לרמה גבוהה של מיומנות במסגרת עיסוקו הקבוע, הרי שיהא זה יותר קשה לאתר לו עיסוק סביר אחר, כהגדרת פוליסת אובדן כושר העבודה.

למעשה, על פי ההלכה מתקיים יחס הפוך בין המאמצים שהשקיע המבוטח ברכישת עיסוקו הקבוע ומקצועו לבין היקף העיסוקים שניתן יהיה לראות בהם עיסוקים סבירים לגביו. כלומר, ככל שעיסוקו הקבוע של המבוטח דורש יותר מיומנות ו/או השכלה מיוחדת, יהיה היקף העיסוקים שניתן יהיה לראות בהם סבירים לגביו – קטן יותר.

בכל מקרה, צריך לזכור כי על מנת שבית המשפט יכריע במחלוקת שעניינה בפרשנות של ההגדרה הנ"ל, הוא יצטרך לעיין בחוות דעת רפואיות, לרבות חוות דעת של מומחים בתחום התעסוקתי.  

אם נדחתה תביעתכם בשל התעקשות חברת הביטוח לכך שאינכם ממלאים אחר הגדרת פוליסת הביטוח וכי הינכם יכולים לעבוד בעבודה כזו או אחרת, פנו לקבלת ייעוץ משפטי של עורך דין אובדן כושר עבודה ומומחה רפואי בתחום התעסוקתי לשם בחינת עניינכם.