הכל על ביטוח תאונות אישיות

פוליסות ביטוח תאונות אישיות מיועדות על מנת להעניק בטחון כלכלי נוסף במצבים של פגיעה גופנית לא צפויה, על פי רב ממקור חיצוני. כאשר אדם נפגע בתאונה, אורח חיים משתבש. מעבר לצורך בטיפול רפואי ושיקומי, יש לעתים צורך בעזרה בפעילויות הבית השונות, עזרה בהסתגלות למצב נכות חדש ולעתים מצב חדש זה אף מצריך שינוי מקצועי, זמני או קבוע. מטרת פוליסות ביטוח תאונות אישיות הינו להקל כספית על זמני מעבר אלו.

פוליסות ביטוח תאונות אישיות משתנות מחברה לחברה, ואף במסגרת אותה החברה ממש הפוליסות הניתנות במצבים שונים עלולות להיות שונות באופן מהותי זו מזו, על כן יש צורך בקריאה קפדנית של תנאי הפוליסה טרם רכישתה על מנת לוודא כי הפוליסה ותנאיה המוצעים תואמים לצרכיו ודרישתו של המבוטח.

ביטוח תאונות אישיות – הגדרה של תאונה

כיוון ופוליסות ביטוח תאונות אישיות אינן מוגנות בתנאי מינימום הקבועים בחוק כדוגמת פוליסות ביטוח רכב או פוליסות ביטוח דירה, אף המקרים אשר מכוסים על ידי הפוליסות השונות, כמו גם אופן חישוב הפיצוי והחריגים, משתנים מאד בין הפוליסות. אחד מהנקודות בהן קיים שינוי הינו הגדרת המושג תאונה בפוליסות ביטוח תאונות אישיות. במרבית הפוליסות לביטוח תאונות אישיות תאונה מוגדרת במקרה חיצוני, פתאומי, הגורם לנכות או למוות. משמעות הגדרה זו היא כי במידה ומצב הנכות או המוות נגרמים עקב מחלה, גם אם היא פתאומית, הפוליסה אינה מכסה מצבים אלו משום אי הגדרתם כחיצוניים למבוטח. ישנן מספר פוליסות ביטוח תאונות אישיות אשר מעניקות כיסוי אף במקרים של מחלה אולם יש לוודא כי זהו המצב בקריאת כל פוליסה לגופה.

ביטוח תאונות אישיות – הגדרה של נכות

בדומה להגדרת המושג תאונה, אף המושג "נכות" נקבע באופן שונות בפוליסות ביטוח תאונות אישיות שונות. במרבית פוליסות ביטוח תאונות אישיות נקבע מושג הנכות בהתאם לקביעתו של הביטוח הלאומי אולם לא בכולן. בנוסף, יש לוודא האם הנכות מוכרת רק לאחר ההכרה בנכות במסגרת ביטוח לאומי או שמע הגדרת הנכות נקבעת בדומה לביטוח לאומי אולם אינה מצריכה אישור מביטוח לאומי.

ביטוח תאונות אישיות – הגדרה של אובדן כושר עבודה

בפוליסות ביטוח תאונות אישיות אחדות נקבע פיצוי חד פעמי או חודשי למשך תקופת זמן מסוימת, על פי רב כשנתיים, בהם זכאי המבוטח לפיצוי עקב אובדן כושר עבודה. קיים שוני רב בין פוליסות ביטוח תאונות אישיות הקיימות בשוק בנקודה זו לגבי הסוגיה מהו בדיוק "אובדן כושר עבודה". האם אדם אשר אינו יכול יותר לעסוק בעיסוק אשר עסק בו לפני קרות התאונה אך ביכולתו לעסוק בעיסוק אחר נכלל או לא נכלל במסגרת הזכאות לפיצוי?

ככלל, רצוי להגדיר את תחום העיסוק באופן מדויק וצר ככל הניתן. במידה ותחום העיסוק מוגדר באופן צר ופוליסת ביטוח תאונות אישיות כוללת כיסוי לאובדן כושר עבודה כמפורט בפוליסת הביטוח הסיכוי כי לא תקבלו פיצוי למרות הירידה ביכולת ההשתכרות הנובעת מהתאונה יורדת.

ביטוח תאונות אישיות – גובה הכיסוי

גובה הכיסוי הנקבע בפוליסת ביטוח תאונות אישיות נקבע על פי התשלום אשר יועבר לשארים לאחר מקרה מוות. במקרים בהם המבוטח נותר עם נכות, גובה הכיסוי נקבע כאחוזים מגובה הכיסוי הכולל. במידה והמבוטח רכש כיסוי ל- 100,000 ש"ח ונקבע לו נכות של 20%, סכום הפיצוי יעמוד במקרה זה על 20,000 ש"ח.

נקודה נוספת אליה יש לשים לב הינה האם הכיסוי ניתן בנוסף לפיצוי הניתן על פי חוקים אחרים כגון חוק הצלילה הספורטיבית, חוק נפגעי תאונות הדרכים, ביטוח תאונות עבודה וביטוח נכות של ביטוח לאומי וכו' או שהוא ניתן לאחר קיזוז המגיע ממקורות פיצוי נוספים אלו.

ביטוח תאונות אישיות – חריגים

כיוון ופוליסות ביטוח תאונות אישיות אינן מוגנות בתנאי מינימום הקבועים בחוק, אחד הדברים אליהם יש לשים לב בקפידה הוא החריגים בפוליסת ביטוח תאונות אישיות אשר בעבורם לא ישולם פיצוי.

על פי רב קיימים חריגים אשר לא ניתן להוסיפם לפוליסת תאונות אישיות, אף לא בעבור תשלום פרמיה נוספת, בהם תאונות אשר מקורן בשימוש באלכוהול או בסמים על ידי המבוטח, איבוד לדעת או פעולות הנעשות בטירוף הדעת, התפרעויות אשר המבוטח לקח חלק בהן, הסתכנות מדעת שלא נעשית לצורך הצלת נפשות, או פגיעה גרעינית מקרינה או מלחמה. בנוסף ישנם חריגים המתייחסים למיקרוטראומות (פגיעה המתרחשת כתוצאה מהצטברות פגיעות זעירות כרעש), העלמות המבוטח או אלימות מילולית.

נוסף לסייגים אלו קיימים סייגים הנובעים ממצבו הגופני של המבוטח אשר מבטלים את הכיסוי הביטוחי. מצבים אלו כוללים מצבי שבר (הרניה), מצבי הריון או לידה, מצב רפואי קודם, ומקרה ביטוחי קודם אשר בגינו קרתה התאונה אשר הביאה למקרה הביטוחי החדש.

סייגים נוספים הקיימים על פי רב בפוליסות ביטוח תאונות אישיות ניתנים לביטול על ידי תוספת תשלום לפרמיית הביטוח והם כוללים: עיסוק בענפי ספורט ותחביבים שונים כגון ספורט מגע, רוגבי או צלילה, סיכוני מלחמה פסיביים (פגיעה מפעולת טרור או מתקפת טילים), נהיגה ורכיבה על רכב דו גלגלי ועוד. יש להיוועץ בפוליסה עצמה על מנת לעמוד על החריגים והסייגים לפוליסה כיוון והשוני בין הפוליסות השונות רב עד מאד.

ביטוח תאונות אישיות - התיישנות

ניתן להגיש תביעה בגין מקרה ביטוחי אשר אירע בתקופת הביטוח, גם אם הנכות או המוות מגרמו עד 12 חודשים לאחר תום תקופת הביטוח, אך מקורם באותו המקרה הביטוחי.

יחד עם זאת, קיים חוק התיישנות המחייב הגשת תביעת ביטוח עבור מקרה ביטוחי כלשהו לא יאוחר משלוש שנים מרגע קרות המקרה הביטוחי. משמעות התיישנות זו היא כי על המבוטח או באי כוחו להגיש תוך שלוש שנים מיום קרות המקרה הביטוחי את תביעת הפיצויים מחברת הביטוח לבית המשפט.